É um cancro difícil de diagnosticar e de tratar e, em 2020, foi o sexto com o maior número de mortes (544.000 mortes, 5.5% do total de mortes por cancro). Também nesse ano, em Portugal, foram diagnosticados 683 novos casos de cancro do esófago, correspondentes a 1.1% do total de novos casos de cancro.
O cancro do esófago é um tipo de cancro, que ocorre mais frequentemente em homens do que mulheres (aproximadamente 70% dos casos ocorrem em homens), e desenvolve-se no tecido que reveste o esófago. O cancro começa no interior da primeira camada da parede do esófago e cresce para o exterior através das segunda, terceira e quarta camadas. Dificuldade em engolir, soluços, retorno de comida ao esófago, perda de peso inexplicável, dor ou desconforto na garganta ou nas costas, rouquidão, tosse de longa duração, vómitos ou tosse com sangue, são sintomas desta doença a que devemos estar atentos, alerta em entrevista à Forever Young, Anabela G Barros, Assistente Hospitalar Graduada em Oncologia Médica, Diretora do Serviço de Oncologia da ULS de Coimbra e Presidente do Grupo de Investigação do Cancro Digestivo (GICD).
O que é o cancro do esófago e quais são os seus principais tipos?
O cancro do esófago é um tumor maligno que corresponde ao 7º cancro mais frequente a nível mundial e ocupa o 6º lugar nas causas de morte por cancro. Cerca de 70% ocorre no sexo masculino. Há 2 subtipos principais, o adenocarcinoma (ADC) (cuja incidência tem aumentado em doentes com idade < 50 anos) que, em termos globais, corresponde a cerca de 10% dos casos embora haja um aumento significativo desta forma de tumor em várias regiões da Europa, América do Norte e algumas regiões da Ásia, áreas onde está a ultrapassar a incidência do segundo subtipo, o carcinoma espinho-celular ou de células escamosas (SCC), que representa, a nível mundial, cerca de 90% dos casos. Esta alteração parece relacionar-se com o maior desenvolvimento económico e alterações da dieta. Em Portugal, em 2020, foram registados cerca de 687 novos casos e ocorreram, pela doença, 636 mortes.
Quais são os principais fatores de risco para o desenvolvimento deste tipo de cancro?
O álcool e o tabagismo são os principais fatores de risco para o desenvolvimento do SCC embora tenham sido identificados componentes dietéticos incluindo deficits nutricionais e nitrosaminas que podem ser cofatores a considerar. Adicionalmente, algumas características das dietas típicas de áreas geográficas especificas podem estar envolvidas como é o caso de mascar betel (planta trepadeira) associado a outros componentes e típico do subcontinente indiano, o consumo de vegetais em conserva (como na China), e o consumo de alimentos ou bebidas muito quentes (Uruguai, Irão, Tanzânia). Em relação ao ADC, os principais fatores de risco incluem a obesidade, a ingestão excessiva de gorduras e o refluxo gastroesofágico. Este leva a alterações do revestimento da porção mais inferior do esófago que, quando persistente, pode levar ao desenvolvimento do cancro.
O refluxo gástrico e o tabaco são mesmo causas diretas? Como atuam no esófago?
O refluxo gastroesofágico atua através das alterações do revestimento interno do esófago, chamado epitélio, que progressivamente se vão tornando mais marcadas, as células perdem as suas características típicas e dão origem ao tumor maligno. O tabaco atua por vários mecanismos incluindo: redução da produção de saliva (que tem um componente, o bicarbonato, importante para reduzir a acidez do esófago) e, sobretudo, por dano do DNA. Neste efeito tem importância não só o tabaco como alguns químicos que lhe são adicionados. Por isso, os fumadores têm um risco duas vezes maior de desenvolver cancro do esófago do que a população não fumadora e respondem pior à terapêutica, nomeadamente os fumadores ativos.
Quais são os primeiros sinais e sintomas que devem alertar as pessoas?
Pode-se fazer o rastreio de lesões precursoras do cancro em populações de risco (nomeadamente das alterações do epitélio esofágico) com resseção por endoscopia destas lesões iniciais. Todos os doentes que iniciam dificuldade em deglutir (os doentes dizem que a comida fica “entalada”) com agravamento progressivo até deixarem de conseguir ingerir alimentos sólidos, posteriormente pastosos e, finalmente, também líquidos. Por isso, qualquer dificuldade em deglutir (chamada disfagia) deve ser um alerta para o doente procurar o seu médico muito rapidamente. Também a perda de sangue por via oral, a aspiração de alimentos, o vómito e a perda de peso e/ou apetite obrigam à realização de uma endoscopia digestiva alta (EDA).
Como é feito o diagnóstico? Há exames específicos?
O diagnóstico faz-se por EDA com biópsias, ou seja, com colheita de amostras de lesões suspeitas identificadas pelo Gastroenterologista. Uma vez confirmado o diagnóstico será necessário fazer alguns exames para avaliar a extensão da doença, ou seja, saber o estadio da doença e planear o tratamento.
O diagnóstico costuma ser feito numa fase precoce ou já avançada? Porquê?
O diagnóstico é feito, muitas vezes, numa fase, pelo menos, de doença localmente avançada, ou seja, já com metástases nos gânglios vizinhos, e resulta, em geral, da desvalorização dos sintomas pelo doente, da dificuldade em aceder ao médico de família, da dificuldade em agendar a EDA e obter o resultado das eventuais biópsias. De acordo com uma base de dados americana (SEER database) cerca de 33% dos tumores são diagnosticados já com metástases ganglionares e 38% com metástases noutros órgãos, ou seja, à distância.
Quais são os tratamentos mais comuns para o cancro do esófago?
O tipo de tratamento depende da fase em que a doença é diagnosticada. Quando as lesões são muito precoces, normalmente identificadas numa EDA de controlo de outras patologias, pode ter indicação para tratamento apenas por endoscopia com realização de resseção da mucosa. Diria que são uma minoria de doentes. Se existirem metástases ganglionares próximas do tumor poderá ser realizada radioterapia e quimioterapia seguidas de cirurgia. Nos tumores do esófago inferior, normalmente adenocarcinomas, poder-se-á fazer quimioterapia seguida de cirurgia e novamente quimioterapia. Se o doente tiver metástases à distância (gânglios distantes, pulmão, fígado, osso…) resta a terapêutica paliativa que incluiu sobretudo a quimioterapia associada, ou não, a imunoterapia.
Em que casos é necessário operar? E como é feita essa cirurgia?
Eu perguntaria não “quando é necessário operar” mas “quando é possível operar” dado que a maioria dos doentes já ultrapassou a fase em que o tumor é ressecável mesmo após terapêutica prévia. Não podemos esquecer que o tumor pode progredir durante a terapêutica pré-operatória (chamada neoadjuvante) e que alguns doentes não têm condições cirúrgicas e/ou anestésicas (pela existência de outras doenças concomitantes). Por outro lado, nos tumores do esófago superior as cirurgias são normalmente excluídas pela agressividade da cirurgia necessária que se associam a morbilidade e mortalidade importantes. Também devo referir que alguns doentes, nomeadamente com SCC, respondem completamente ao tratamento neoadjuvante nos exames de imagem e poderão ficar em vigilância muito apertada e protelar a cirurgia (ainda é uma questão em debate nomeadamente para definir como vigiar estes doentes). O tipo de cirurgia depende da localização do tumor e é a equipa cirúrgica que define o tipo de abordagem: é fundamental que seja realizada por uma equipa experiente o que constitui, só por si, um elemento importante no prognóstico a curto e longo prazo.
Como a quimioterapia e a radioterapia entram no plano de tratamento?
Todos os doentes devem ser discutidos numa Reunião Multidisciplinar que inclui cirurgia esófago-gástrica, imagiologia, medicina nuclear, gastroenterologia, oncologia médica, radiooncologia e anatomia patológica) para analisar caso a caso e delinear um plano terapêutico. Como descrito atrás, a radio e a quimioterapia podem ser utilizadas antes da cirurgia (neoadjuvante), quimioterapia antes e após a cirurgia (peri-operatória) se for essa a opção, e quimioterapia paliativa no caso dos doentes com doença mais avançada. A radioterapia poderá ser usada, por exemplo para tratar uma metástase óssea com risco de fratura ou compressão da espinhal medula ou, por vezes, para controlo da dor.
Há novos tratamentos ou avanços científicos promissores nesta área?
A imunoterapia representa uma opção que veio melhorar o prognóstico dos doentes. Quando usada após radioterapia e quimioterapia e cirurgia, e nos casos em que o tumor não desapareceu na totalidade (avaliado na peça operatória) reduz o risco de recidiva, ou seja, aumenta o intervalo livre de doença. Quando usada na doença avançada melhora a resposta com aumento da sobrevivência. Está em avaliação o seu uso no contexto neoadjuvante.
Qual é a taxa de sucesso dos tratamentos atuais?
Não se pode falar em taxas de sucesso dado que depende do estadio da doença, do tipo histológico (ADC ou SCC), dos fatores de risco (doentes que mantêm hábitos tabágicos têm maior risco de recidiva após tratamento, por exemplo) e datolerância ao tratamento (por vezes o plano terapêutico não pode ser cumprido por vários fatores). De acordo com a base de dados anteriormente referida, a sobrevivência aos 5 anos é de cerca de 49% na doença localizada, ou seja, sem envolvimento ganglionar, 28% quando há envolvimento dos gânglios linfáticos vizinhos e é < a 6% quando a doença atinge outros órgãos.
Que fatores influenciam a recuperação ou sobrevivência do paciente?
Há fatores relacionados com a doença como o tipo histológico e o estadio e fatores relacionados com o doente como o estado geral, estado nutricional, as doenças associadas, a eliminação de fatores de risco controláveis como é o caso do tabaco e das bebidas alcoólicas.
Como o tratamento afeta a alimentação e a qualidade de vida do doente?
A doença limita, desde logo, a ingestão alimentar do doente. Muitos doentes com hábitos alcoólicos marcados, apresentam um deficit nutricional importante com perda de massa muscular em que a existência de uma obstrução do aparelho digestivo irá agravar muito a situação. Por outro lado, deixar arrastar os sintomas e, portanto, o diagnostico tardio, levará ao agravamento do estado geral do doente aspeto fundamental na tolerância ao tratamento. Neste campo, o apoio da consulta de Nutrição é muito importante na melhoria do estado geral, na adaptação da dieta e na administração de suplementos dietéticos adequados. Quando o doente inicia a terapêutica é frequente assistirmos a uma melhoria da disfagia e o doente alimenta-se melhor.
Que tipo de apoio (psicológico, nutricional, social) é recomendado para os doentes e famílias?
Todos os tipos de apoio descritos são importantes, tanto o psicológico (para melhorar a tolerância do doente ao tratamento, para aceitar abandonar os hábitos tabágicos e/ou alcoólicos), como o nutricional (pelas razões expostas acima). Em relação ao apoio social são vários os aspetos que poderão ser avaliados e implementadas medidas de apoio dirigidas aos problemas identificados incluindo das respetivas famílias. Este apoio poderá ser, inclusivamente, de natureza económica. Alguns doentes, sem cuidadores ou familiares disponíveis, necessitam que sejam mobilizados apoios na sua área de residência e é necessária uma avaliação individual para definir uma estratégia deste teor.
Que sinais não devemos ignorar e que conselhos deixa à população?
Os primeiros sintomas atrás descritos devem ser valorizados desde o primeiro dia, a procura do médico assistente deve ser rápida (eu diria que a população que não possui médico de família atribuída se deve dirigir ao hospital da área de residência uma vez que não pode ficar semanas ou meses à espera de uma vaga numa consulta) e os médicos devem estar alertas para os sintomas, questionar bem os doentes e, perante a suspeita, tentar confirmá-la o mais rapidamente possível. A correção dos fatores de risco está, em grande medida, na mão do doente e devemos responsabilizá-los por isso. Assim, cumpre-nos informar a população dos riscos associados a um estilo de vida que facilita o desenvolvimento de vários tipos de cancro para além do cancro do esófago. Creio que só aumentando a literacia em saúde, a iniciar na infância, com adaptação a cada grupo etário, naturalmente, é essencial. Vejo com preocupação o crescente consumo de álcool em idades cada vez mais jovens e cumpre à sociedade civil e à escola alertar para os riscos associados a esses comportamentos.
O que gostaria que as pessoas entendessem melhor sobre o cancro do esófago?
Gostaria que as pessoas compreendessem que depende muito do seu comportamento e dos seus hábitos o desenvolvimento deste tipo de cancro e que o seu diagnóstico depende da fase da doença em que se faz o diagnóstico e, portanto, procurar o médico aos primeiros sintomas é um ponto chave na luta contra o cancro do esófago.
